年　　月　　日

伊仙町高校生バス通学費補助金交付請求書

伊仙町教育長　　　殿

請求者（保護者）
住所　大島郡伊仙町　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　　※なつ印はシャチハタ不可です。

伊仙町高校生バス通学費補助金交付要綱第９条に基づき、定期券又は回数券の購入費としてバス会社へ直接支払いをした下記の額の交付を請求します。

記

高校生氏名： 

請求額：　　　　　　円（　　ヶ月分）

提出書類 ：伊仙町高校生バス通学費補助許可証
　　　　　　 領収書（原本）